Zapytaj o OC

Dane pojazdu

Marka i model pojazdu

Rok produkcji pojazdu

Pojemność silnika

Rodzaj napędu

Ilość koni mechanicznych

Aktualny przebieg

Przeznaczenie pojazdu

Liczba drzwi

Dane właściciela

Imię i nazwisko ubezpieczającego

Data urodzenia

PESEL

Rok uzyskania prawa jazdy

Kod pocztowy

Stan cywilny

Jeśli pojazd posiada współwłaciciela:

Imię i nazwisko współwłaciciela

Data urodzenia współwłaściciela:

PESEL

Rok uzyskania prawa jazdy przez współwłaściciela:

Zniżki za bezszkodowość

Poprzedni zakład ubezpieczeń:

Okres poprzednich ubezpieczeń OC (pełne lata):

Czy wyliczyć NNW (Następstw nieszczęśliwych wypadków) Tak Nie

Dane do kontaktu

Osoba kontaktowa*:

Adres email*

Telefon*

Preferowana godzina kontaktu:

Uwagi